緣起

　　改革開放以來，伴隨經濟的快速發(fā)展，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)成就顯著，人民健康水平穩(wěn)步提升，人均期望壽命已達73歲，居發(fā)展中國家前列。但是，人口健康分布仍然呈現出顯著的區(qū)域差異，這已不單純是衛(wèi)生系統(tǒng)內部的問題，而是與更廣泛的社會經濟因素緊密相關。

　　健康經濟學對人口健康差異問題的研究

　　健康經濟學作為一門新興的應用學科，其得以獨立發(fā)展要追溯到經濟學家阿羅（Arrow）1963年發(fā)表的論文《不確定性和福利經濟學》，文中利用經濟學的原理和方法來分析解決衛(wèi)生事業(yè)問題。�？怂梗‵uchs）認為，健康經濟學著重于研究個人健康行為以及健康政策、健康服務背后的經濟學動因。

　　討論健康的人群分布及其決定因素是健康經濟學研究的熱點之一。涉及的關鍵問題包括：其一，健康指代什么？多數學者主張應是健康狀況的結果(Outcome of Health Status)，并使用死亡率、發(fā)病率、期望壽命、主觀自評健康或健康綜合指數等來衡量。其二，區(qū)分健康差異(Health Disparity)和健康不公平(Health Inequity)。決定健康的因素是多樣的，既有社會經濟、文化等方面的原因，還有先天基因差異，因此，健康差異是必然存在的。健康不公平是指可避免的、不公正（不可接受）的健康差異。第三，用什么來劃分層組。是區(qū)別區(qū)域、城鄉(xiāng)，還是區(qū)別收入、教育或者性別來考察健康差異。

　　研究區(qū)域人口健康協(xié)調發(fā)展具有重要的現實意義：首先，健康作為人力資本的重要維度，對區(qū)域經濟發(fā)展具有重要意義。重視健康發(fā)展的區(qū)域平衡，可以從長效上和內因上緩解區(qū)域收入差距惡化。其次，有助于防范“貧困陷阱”，解決貧困人口的發(fā)展問題。健康對于窮人脫離“貧困陷阱”至關重要，對健康差異的性質和成因進行考察，有助于我們進行從結果到策略的反向思維，從而引導減貧政策的制定。其三，有助于進一步延伸“人口紅利”，使政府衛(wèi)生補助重點面向真正的健康貧困人群，提高全體人口健康水平，增加健康勞動人口的數量，為經濟發(fā)展提供要素支持。最后，是突破社會經濟發(fā)展中的民生“短板”，維護社會公平和正義、實踐科學發(fā)展、構建和諧社會的必然要求。

　　引起我國區(qū)域人口健康差異的原因

　　決定健康的因素是多樣的，經濟學家常使用健康生產函數來表示健康狀況與投入要素（包括健康稟賦、醫(yī)療保健、生活方式、社會經濟狀況、環(huán)境等）之間的關系。其中，健康稟賦差異是先天的、不可避免的。從宏觀上分析區(qū)域之間的健康差異要從收入、教育和醫(yī)療保健利用等方面的差異著眼。

　　收入對健康的作用主要在于提供生活所必須的物質條件。改革以來，中國居民在絕對收入方面增長迅速，但仍面臨著增長速度差異和持續(xù)性的收入分配惡化等問題。經濟發(fā)展水平在城鄉(xiāng)之間、東中西部之間存在的絕對差異容易在健康結果上形成健康梯度。當一個地區(qū)的收入不平等程度過大，會嚴重損害區(qū)域社會的穩(wěn)定，造成社會資本缺乏從而經由社會環(huán)境的惡化而影響人群健康水平。

　　教育對健康的決定性作用已得到諸多研究的檢驗。總的來說，受教育程度最高的群體其生存機率最大，因為受教育程度高的人更注重吸收健康知識、保持健康的生活方式和進行健康投資。中國基礎教育資源區(qū)域間存在配置不均，低于平均值的省份多集中在中西部經濟不發(fā)達地區(qū)。城鄉(xiāng)教育資源差異同樣突出，一些邊遠地區(qū)財政緊張，學校缺乏基礎教育設施，很難建立起合格的教師隊伍。

　　在分析健康的決定因素時，強調獲得適當的醫(yī)療服務也同樣重要。醫(yī)療保健的區(qū)域不公平主要體現在可及性和醫(yī)療服務實際利用上。可及性通常由地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源存量包括衛(wèi)生基礎設施和衛(wèi)生人力資本所決定，具體表現為某地區(qū)的居民相對另一地區(qū)的居民距離最近醫(yī)療機構的距離更短、花費時間更少、看病更方便快捷。衛(wèi)生資源配置的區(qū)域不平衡是明顯的，城市地區(qū)、東部沿海地區(qū)和大中型城市集中了更多的高等級醫(yī)院和醫(yī)療科研機構，擁有更為集中的醫(yī)療資源；農村地區(qū)、偏遠西部地區(qū)和小城市醫(yī)療基礎設施相對落后。醫(yī)療服務實際利用的不公平很大程度還受到衛(wèi)生籌資的影響，當某一人群的經濟條件不足以支付基本醫(yī)療需要時，健康籌資的公平就成為這一群體具備經濟可及性的關鍵。衛(wèi)生籌資如果不是采取“有能力支付的人多支付，沒有能力的人少支付”的原則，那么窮人的基本醫(yī)療服務利用必然受到限制，從而最終影響到其健康結果。在我國，這一問題反映在醫(yī)保的覆蓋上。長期以來農村居民相對城市居民，受到醫(yī)療保障覆蓋的可能性更低，一旦遭遇疾病主要依賴于家庭自我保障。另外從財政的衛(wèi)生投入總量上看，我國衛(wèi)生總支出占GDP的比重仍然偏低，并且區(qū)域之間在衛(wèi)生投入的數量和質量上存在差異，這加劇了經由收入傳導的健康區(qū)域差異。

　　促進區(qū)域人口健康協(xié)調發(fā)展的策略

　　第一，繼續(xù)推進區(qū)域經濟協(xié)同化發(fā)展戰(zhàn)略。統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展，在充分考慮資源環(huán)境承載能力的基礎上，鼓勵區(qū)域之間優(yōu)勢互補、良性互動，構造產業(yè)鏈式發(fā)展。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展，把握農村地區(qū)發(fā)展的薄弱環(huán)節(jié)，在優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，推進農業(yè)產業(yè)化、科技化上下工夫。另外，加快制度改革，既要處理制度不公和制度失當問題，還要進行制度創(chuàng)新，逐步完善城鄉(xiāng)、區(qū)域協(xié)調發(fā)展的制度保障，逐步跨越“城鄉(xiāng)二元”固化結構。以城市化推進城鄉(xiāng)融合，適度控制大城市規(guī)模，重點發(fā)展中小城市。

　　第二，完善基礎教育和基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置機制。一方面，明確政府職責，提升衛(wèi)生和教育資源的配置層級�，F行教育和衛(wèi)生體制下，基層政府承擔過多的投入和管理責任。分稅制改革后，地方基層政府對基礎教育和衛(wèi)生的投資更是處于“危機”狀態(tài)。隨著我國經濟社會發(fā)展不斷增強，城鄉(xiāng)間、區(qū)域間勞動力流動規(guī)模不斷加大，投資與收益分離，致使流出地與流入地政府對基礎教育和衛(wèi)生投入和管理的矛盾不斷加深。因此，提升政府配置層級，由中央及省級政府承擔基礎教育和衛(wèi)生資源配置的主要職責，是解決現有問題的有效途徑。另一方面，探索建立“弱勢”補償的“再分配”機制，確保教育和衛(wèi)生資源均衡配置。在教育和衛(wèi)生經費以及人力資源的配置上逐步向經濟欠發(fā)達地區(qū)、農村地區(qū)，小城市傾斜，同時繼續(xù)完善對于社會弱勢群體的基礎醫(yī)療和教育補償。

　　第三，注重提升衛(wèi)生公平性。一是改善醫(yī)療保健籌資的公平性。醫(yī)療籌資的公平性由籌資的累進程度來反映，累進程度越高，保健籌資越公平。我國目前的保健籌資居民自負比例仍然很高，籌資容易形成“累退”，也就是醫(yī)療籌資的不公平。政府應繼續(xù)通過不斷加大衛(wèi)生保健投入力度，引導社會性籌資，逐步減輕私人籌資壓力。在“新農合”擴面工作完成之后，逐步推進農村地區(qū)保障標準的提升，以縮小城鄉(xiāng)之間保障差距。同時區(qū)域之間的覆蓋標準應逐步統(tǒng)一，減少區(qū)域差異。二是提升弱勢地區(qū)和弱勢人群醫(yī)療服務的可及性。重構城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務體系，降低醫(yī)療成本，減輕基本醫(yī)療需求者就診負擔。目前，在我國城鎮(zhèn)醫(yī)保服務模式日漸成熟的情況下，政府應將醫(yī)療衛(wèi)生服務模式與資源向山區(qū)等醫(yī)療服務亟待需求的地區(qū)推進。

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