一、醫(yī)保制度改革必需突破三個瓶頸
1、缺乏有效有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
國際經(jīng)驗(yàn)表明，一個完善的醫(yī)保制度必需依賴于一個有序有效的服務(wù)體系，但是，在中國，這個有效的服務(wù)體系始終未建立起來。過去，雖有三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，但實(shí)際上，這是一種按照居民身份強(qiáng)行配置的不公平的醫(yī)療服務(wù)分配方式。如省級單位定點(diǎn)省級醫(yī)院，市級單位定點(diǎn)市級醫(yī)院，而普通居民定點(diǎn)街道和社區(qū)醫(yī)院。所以，改革之后，很多地區(qū)實(shí)行醫(yī)保一卡通，患者可以隨意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)，以確保每個人公平地享有醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。但這一改革也使得過去不顯露的有序有效的服務(wù)體系缺乏問題顯現(xiàn)化。
雖然，這幾年一直強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層和加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，以試圖解決這一問題，但是這些政策努力的目標(biāo)并不是非常清楚，且沒有取得明顯的效果。我國社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)在逐年增長，但是另一方面二、三級醫(yī)院的增長速度卻更加明顯。這固然有居民醫(yī)療保障與服務(wù)完善等積極方面的因素，但也存在著誘導(dǎo)需求的問題。如醫(yī)療資源的重復(fù)利用問題（病人主動增加服務(wù)：有的患者先到三級醫(yī)院去就診，然后到社區(qū)醫(yī)院去配藥，事實(shí)上是把一次服務(wù)利用分拆成兩次。另一種，醫(yī)生有意的分割行為，在醫(yī)保次均費(fèi)用的控制下，醫(yī)生通過少配藥，一次檢查一次配藥等手段導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)單元的分割以及醫(yī)療資源的重復(fù)利用。）由于當(dāng)前有效率的服務(wù)體系也沒有建立起來，社區(qū)首診、分級診療的概念還非常模糊?？傮w來說，究其原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，沒有把建立有序有效的服務(wù)體系作為一個重要目標(biāo)，即如何建立有序有效的服務(wù)體系，以解決定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和防治結(jié)合的問題為核心。同時，在實(shí)現(xiàn)建立有序有效服務(wù)體系的目標(biāo)理念與路徑上也存在模糊認(rèn)識。
2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格機(jī)制扭曲
關(guān)于醫(yī)療保障制度改革，政府的主導(dǎo)是十分重要的，但不是以政府的行政化方式大包大攬加以解決。醫(yī)保制度對醫(yī)療服務(wù)行為的控制應(yīng)通過市場機(jī)制的作用來實(shí)現(xiàn)。在完善醫(yī)療保障制度中，國際上強(qiáng)調(diào)采用醫(yī)保的利益導(dǎo)向機(jī)制與調(diào)節(jié)手段，如大戶談判地位、經(jīng)濟(jì)杠桿的作用以及支付方式的改革等。其本質(zhì)都是依靠市場機(jī)制來發(fā)揮作用的，但是，在中國現(xiàn)行的改革中，并未真正對這些體制機(jī)制性問題進(jìn)行探索，而是依賴簡單的行政化推動。另一方面，過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為的引導(dǎo)，但沒有明確一點(diǎn)，即行為之所以扭曲是因?yàn)檠a(bǔ)償機(jī)制扭曲，而補(bǔ)償機(jī)制扭曲是因?yàn)閮r格體系扭曲，所以，支付制度改革不能夠建立在一個合理和相對科學(xué)的價格體系之上的話，那么改革最終都是要失敗的。我們現(xiàn)在對價格機(jī)制只是通過簡單的降價的方式進(jìn)行調(diào)整，而沒有對整個的價格體系進(jìn)行設(shè)計。
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化
雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬性上定位為事業(yè)單位，但實(shí)際上組織架構(gòu)與管理運(yùn)行都是參照行政化來設(shè)置的，不見如此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有對應(yīng)的行政化級別，如局級、廳級等，這種行政化阻礙了市場機(jī)制作用的發(fā)揮。新一輪的醫(yī)療體系改革已經(jīng)起步。醫(yī)療保障體系改革的方向已經(jīng)明確，但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革卻混沌不清。依照這一思路，衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使充分的預(yù)算管理，同時，還要掌控其人事權(quán)、醫(yī)療器械與藥品的采購權(quán)。無論是歷史經(jīng)驗(yàn)還是理論分析均表明，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化之路是走不通的。
二、如何建立有序有效的服務(wù)體系
當(dāng)前，新醫(yī)改的政策目標(biāo)是“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，以實(shí)現(xiàn)“定點(diǎn)醫(yī)療，社區(qū)首診，分級診療，防治結(jié)合”的格局。這就需要醫(yī)保制度形成一種有效的激勵機(jī)制，那么關(guān)鍵的問題是如何建立這樣一種激勵機(jī)制或條件呢？
1、將家庭醫(yī)生作為醫(yī)療保障制度改革的基礎(chǔ)
建立有效率有序的服務(wù)體系有兩條路徑，一種方式依靠行政化手段確立（強(qiáng)制規(guī)定和強(qiáng)制實(shí)施），但是基于中國的現(xiàn)實(shí)，其路不通，即會引發(fā)社會公眾的不滿。所以，必須要依靠另一條路徑，即家庭醫(yī)生制度建立起有序有效的服務(wù)體系來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，為公眾提供針對性、有效性和個性化服務(wù)。通過家庭醫(yī)生對其在轄區(qū)內(nèi)固定的服務(wù)人群提供個性化的針對性的服務(wù)，以提升服務(wù)的價值。而其價值和效用的提高會反過來增強(qiáng)轄區(qū)人群對家庭醫(yī)生的依從性和依賴性，進(jìn)而可以建立起長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而引導(dǎo)形成事實(shí)上的定點(diǎn)醫(yī)療和社區(qū)首診，乃至分級診療和綠色轉(zhuǎn)診。然而，要鼓勵家庭醫(yī)生創(chuàng)造有價值的服務(wù)，需要醫(yī)保支付方式改革和家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，實(shí)行醫(yī)保簽約服務(wù)費(fèi)以提高家庭醫(yī)生的收入水平和家庭醫(yī)生自身的價值。此外，醫(yī)療保障制度的建設(shè)還有賴于公立醫(yī)院的支撐、全科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支撐以及信息化的支持等。
圖1 家庭醫(yī)生制度的目標(biāo)功能示意圖
2、實(shí)施醫(yī)保簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)
家庭醫(yī)生首先應(yīng)同醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽約，成為醫(yī)保部門的簽約醫(yī)生。經(jīng)授權(quán)的簽約醫(yī)生可以與居民簽約。醫(yī)保根據(jù)每一個家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)提供一定數(shù)量的簽約服務(wù)費(fèi)，從而激勵家庭醫(yī)生引導(dǎo)社區(qū)居民有序醫(yī)療、有效轉(zhuǎn)診和有針對性的、個性化的健康管理，逐步提高簽約對象的健康水平，以實(shí)現(xiàn)“健康的人活得更健康，有病的人獲得有質(zhì)量，臨終的人活得有尊嚴(yán)”的目標(biāo)。對其中的慢性病患者，爭取實(shí)現(xiàn)其規(guī)范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并發(fā)癥率等重要指標(biāo)有顯著的改進(jìn)。通過建立轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用管理機(jī)制，爭取實(shí)現(xiàn)簽約對象中慢性病患者的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出合理可控。
3、對家庭醫(yī)生實(shí)行有限的服務(wù)人口
英國家庭醫(yī)生覆蓋大部分常住人口，家庭醫(yī)生的配置比例為1：2500，上海市五個先行區(qū)家庭醫(yī)生制采取逐步試點(diǎn)方法，與簽約對象的比例從1：1000到1：2000不等。為了確保家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，它要求家庭醫(yī)生服務(wù)的對象和服務(wù)人群一定是有限的。如果目標(biāo)人群過大就難以滿足這基本條件。人人享有的目標(biāo)就難以真正實(shí)現(xiàn)，“人人負(fù)責(zé)等于沒人負(fù)責(zé)。”因此，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵建設(shè)的載體和抓手，家庭責(zé)任醫(yī)生必需確定合理有限的服務(wù)人口規(guī)模。
4、發(fā)揮市場機(jī)制的作用以校正價格機(jī)制的扭曲
中國醫(yī)保制度改革是在政府主導(dǎo)下以社會化作為基礎(chǔ)，依靠市場手段作為調(diào)節(jié)機(jī)制的，在改革過程，應(yīng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，需要考慮一下幾個方面：首先，要實(shí)現(xiàn)從“按服務(wù)需求分配資源”向“按資源分配服務(wù)”的轉(zhuǎn)變。中國是一個發(fā)展中國家，卻承擔(dān)了中等發(fā)達(dá)國家的健康水平的任務(wù)。如果還按照過去那樣以服務(wù)需求分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，則一定會加劇醫(yī)療服務(wù)的不公平性。因此，必需按照以資源分配醫(yī)療服務(wù)的原則，醫(yī)保改革要從目前注重從費(fèi)用控制向保障參保人的基本權(quán)益的轉(zhuǎn)變，即以有限的資源出發(fā)考慮如何更加公平地分配醫(yī)療服務(wù)。其次，加強(qiáng)醫(yī)保大戶的談判地位與作用，通過集團(tuán)購買的方式來平衡醫(yī)療服務(wù)的供給與需求，以實(shí)現(xiàn)資源配置的最優(yōu)化。此外，還需要加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度的改革，其目的是使得外部的沖突內(nèi)部化，從而保證實(shí)現(xiàn)政策所期望的行為轉(zhuǎn)變的目標(biāo)。
再次，合理的價格體系的培育也是至關(guān)重要的。合理的價格體系不僅包括藥品定價問題，還涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格的確定問題。其中，特別需要強(qiáng)調(diào)的是公立醫(yī)院改革及其醫(yī)藥分開。取消醫(yī)院的藥品加成，一定要處理好如何提高醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)的問題，有步驟有計劃和有目標(biāo)地逐步實(shí)現(xiàn)價格的合理調(diào)整和理性回歸。
三、從家庭醫(yī)生制度出發(fā)改革醫(yī)保將會面臨三大問題
1、家庭醫(yī)生服務(wù)包的確定問題
家庭醫(yī)生制服務(wù)包的確定不是重新設(shè)立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，而是在已經(jīng)確立的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)中選擇適合家庭醫(yī)生及其工作團(tuán)隊(duì)開展的服務(wù)，納入服務(wù)包。為使家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士更好地合作與協(xié)調(diào)，更有針對性、更有效地提供服務(wù)，有必要制定家庭醫(yī)生制服務(wù)包，從而明確家庭醫(yī)生制服務(wù)的項(xiàng)目、各項(xiàng)工作主要由誰完成、在什么地點(diǎn)完成等，為開展服務(wù)提供指導(dǎo)。同時，在成本核算的基礎(chǔ)上測算家庭醫(yī)生制服務(wù)包的經(jīng)費(fèi)投入，有助于保障家庭醫(yī)生制的實(shí)施。
2、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的支付問題
目前來看，地方層面的醫(yī)改創(chuàng)新可以從未來醫(yī)保支付方式改革中尋求突破口，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)較好的地區(qū)（如上海）探索和開展以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)改革的政策實(shí)驗(yàn)，探索以家庭責(zé)任醫(yī)生為基礎(chǔ)的按人頭付費(fèi)即對于家庭醫(yī)生按照每簽約1個居民就由醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接支付一定水平的簽約服務(wù)費(fèi)。為此，需要在一個地方進(jìn)行以簽約服務(wù)費(fèi)的支付作為醫(yī)保改革新突破口的政策試驗(yàn)。
3、作為醫(yī)保病人的簽約醫(yī)生的資質(zhì)、認(rèn)證和培訓(xùn)體系的建立問題
各國家庭醫(yī)生均由全科醫(yī)生擔(dān)任，普遍對全科醫(yī)生從培養(yǎng)伊始到資質(zhì)審核要求嚴(yán)格。英國的家庭醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)（包括在醫(yī)院各科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)），并在皇家醫(yī)學(xué)會注冊的醫(yī)師,是臨床技能全面的基層醫(yī)療保健人才；在美國要成為一名全科醫(yī)生，首先必須取得不錯的學(xué)習(xí)成績和醫(yī)學(xué)院的臨床評估，參加全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化考試，隨后才能進(jìn)入面試，面試時會被問及諸如個人工作愿景等問題, 借此初步判定人生觀和價值觀是否適合全科醫(yī)生事業(yè)。由于中國目前無論是全科醫(yī)生，還是家庭醫(yī)生，其職業(yè)資格的認(rèn)證和培訓(xùn)體系還非常薄弱。大學(xué)的培養(yǎng)取得的是學(xué)歷認(rèn)證，全科醫(yī)生是一個職業(yè)資質(zhì)的認(rèn)證，而與醫(yī)保簽約的家庭醫(yī)生則是一個職業(yè)資格認(rèn)證。作為醫(yī)保簽約病人的簽約醫(yī)生需要從現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生之中進(jìn)行篩選，必需要求簽約醫(yī)生有良好的醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐背景，并必須經(jīng)過一定時間的規(guī)范化臨床實(shí)踐培訓(xùn)，同時，在全科團(tuán)隊(duì)工作中已經(jīng)積累了比較好的全科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和比較廣泛的穩(wěn)定的患者群體。
（課題組首席專家梁鴻教授，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院）
課題組供稿
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