一、家庭醫(yī)生制推廣急需優(yōu)先面對的三大宏觀問題

1、對家庭醫(yī)生的認(rèn)知和政策目標(biāo)功能不明確

在很多地方，公眾對于家庭醫(yī)生制度、家庭醫(yī)生的認(rèn)知程度、認(rèn)同度還有很大的距離，尤其是在媒體不全面的宣傳報道下，部分居民把家庭醫(yī)生制服務(wù)與家庭病床服務(wù)概念相混淆，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是隨叫隨到的上門醫(yī)生；部分居民認(rèn)為全科醫(yī)生是什么科都了解一點，但什么科都不精的“萬金油”大夫或“赤腳醫(yī)生”，對家庭醫(yī)生的服務(wù)水平明顯質(zhì)疑；部分了解國外全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀的居民又覺得全科醫(yī)生高不可攀，不符合中國國情，是一種超前的概念，或者抱有較高的期望；部分居民認(rèn)為與家庭醫(yī)生簽約后就限制了自己自主選擇醫(yī)生、自主選擇醫(yī)院的權(quán)利等。社會對于家庭醫(yī)生認(rèn)識的偏差也在一定程度上也反映了政府對家庭醫(yī)生政策的目標(biāo)功能的定位存在不明確的問題，尤其是對家庭醫(yī)生提供有價值的服務(wù)與定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和防治結(jié)合等目標(biāo)功能之間的關(guān)系缺乏清晰的理解�？傊�，由于當(dāng)前有效率的服務(wù)體系也沒有建立起來，社區(qū)首診、分級診療的概念還非常模糊。

2、如何建立有序有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不清楚

在中國，一個有效的服務(wù)體系始終未建立起來。過去，雖有三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，但實際上，這是一種按照居民身份強(qiáng)行配置的不公平的醫(yī)療服務(wù)分配方式。如省級單位定點省級醫(yī)院，市級單位定點市級醫(yī)院，而普通居民定點街道和社區(qū)醫(yī)院。所以，改革之后，很多地區(qū)實行醫(yī)保一卡通，患者可以隨意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)，以確保每個人公平地享有醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。但這一改革也使得過去不顯露的有序有效的服務(wù)體系缺乏問題顯現(xiàn)化。雖然，這幾年一直強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層和加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，以試圖解決這一問題，但是這些政策努力的目標(biāo)并不是非常清楚，且沒有取得明顯的效果。

雖然社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)在逐年增長，但是另一方面二、三級醫(yī)院的增長速度卻更加明顯。這固然有居民醫(yī)療保障與服務(wù)完善等積極方面的因素，但也存在著誘導(dǎo)需求的問題。如醫(yī)療資源的重復(fù)利用問題（病人主動增加服務(wù)：有的患者先到三級醫(yī)院去就診，然后到社區(qū)醫(yī)院去配藥，事實上是把一次服務(wù)利用分拆成兩次。另一種，醫(yī)生有意的分割行為，在醫(yī)保次均費用的控制下，醫(yī)生通過少配藥，一次檢查一次配藥等手段導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)單元的分割以及醫(yī)療資源的重復(fù)利用。）總體來說，究其原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，沒有把建立有序有效的服務(wù)體系作為一個重要目標(biāo)，即如何建立有序有效的服務(wù)體系，以解決定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和防治結(jié)合的問題為核心。

3、家庭醫(yī)生的地位和作用模糊，易陷入形式主義

家庭醫(yī)生制度建設(shè)一定要警惕收支兩條線下績效考核的形式主義。在許多地方，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是自上而下地行政性推動其工作。由于不是權(quán)益主體，全科團(tuán)隊和家庭醫(yī)生很容易會找到怎么完成上級分配下來的工作的變通方式。一旦流于形式主義，家庭醫(yī)生就會缺乏激勵把慢性病防治真正扎扎實實做出它的價值，這事實上在與行政化的推動或激勵機(jī)制扭曲有關(guān)。對于團(tuán)隊長或家庭醫(yī)生而言，扎扎實實的慢病管理雖有價值，但可能不具有更多的工分，而自上而下的績效考核工作往往就是按照工作的數(shù)量打工分。因此，家庭醫(yī)生制度的創(chuàng)新和突破是把所有的價值服務(wù)全面整合并推廣，如果做好這些工作，新醫(yī)改以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的特點才可以顯現(xiàn)出來了。

隨著家庭醫(yī)生責(zé)任制的進(jìn)一步開展實施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)、外部的各種關(guān)系的界定、整合和協(xié)調(diào)將尤為重要。首先要將中心內(nèi)外部的各種關(guān)系明確的表示出來，只有明晰各種關(guān)系之后才能實現(xiàn)各方的協(xié)調(diào)，進(jìn)而通過協(xié)調(diào)的關(guān)系實現(xiàn)整合，最終明確各方責(zé)任，真正體現(xiàn)家庭醫(yī)生責(zé)任制中的責(zé)任要求。從內(nèi)部來看，隨著由全科服務(wù)模式的網(wǎng)格化管理向家庭醫(yī)生的網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)轉(zhuǎn)變的過程，當(dāng)前的條塊關(guān)系如何界定，公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療、家庭醫(yī)生和團(tuán)隊內(nèi)其他成員、團(tuán)隊和中心、專業(yè)業(yè)務(wù)條線和管理條線是怎樣的關(guān)系需要進(jìn)一步去梳理和明確。從外部來看，中心和二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)同、與CDC等機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生協(xié)同以及社區(qū)協(xié)同這些協(xié)同體之間的協(xié)調(diào)關(guān)系是怎樣產(chǎn)生的都是需要關(guān)注的重點。

二、發(fā)展家庭醫(yī)生制度的應(yīng)對策略

1、從注重“形式”轉(zhuǎn)向注重“價值”

隨著社會的發(fā)展和生活條件的改善，人們所得疾病的種類正在發(fā)生變化。在傳染性疾病逐漸減少的同時，非傳染性疾病卻在逐漸增多、形成巨大威脅，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計資料表明，慢性非傳染性疾病所引起的死亡已占我國人口死亡數(shù)的2/3。也就是說，每3個死亡人口中，就有兩個是死于癌癥、腦中風(fēng)、冠心病這一類非傳染性疾病。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，在慢性病成為對人們健康的主要威脅的情況下，應(yīng)該拋棄“重治輕防”的作法，即從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求看，居民醫(yī)療服務(wù)需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸。公眾對健康有更高的要求，不僅是要求“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態(tài)。而正是疾病譜的醫(yī)學(xué)模式的變化，家庭醫(yī)生制度關(guān)鍵在于是否能夠解決群眾對于自身健康的困擾，幫助居民進(jìn)行積極主動的疾病治療和健康管理。但是，現(xiàn)在的“六位一體”的全科服務(wù)模式以搭積木的方式發(fā)展所謂的六個條線的功能，即在原有的功能基礎(chǔ)上以“補(bǔ)一塊、補(bǔ)一塊”的方式來完成，而不是真正意義上的“六位一體”式服務(wù)。

家庭醫(yī)生的收入主要來源于簽約服務(wù)費，而簽約服務(wù)費則主要依賴于居民是否愿意簽約和是否持續(xù)簽約。其簽約的人數(shù)越多，則家庭醫(yī)生的收入越高；持續(xù)簽約的人數(shù)越多，則其收入越穩(wěn)定。家庭醫(yī)生制度的責(zé)任主體轉(zhuǎn)變使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供主要著眼于解決群眾需要的服務(wù)，提供服務(wù)的過程也不再是注重于服務(wù)形式而更在于提高服務(wù)的針對性和有效性，服務(wù)的價值也內(nèi)化為家庭責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任和價值。家庭醫(yī)生制度在一定程度上可以促進(jìn)“六位一體”全科服務(wù)模式的實現(xiàn)。

2、根據(jù)中國特色進(jìn)行家庭醫(yī)生制度的創(chuàng)新

推行家庭醫(yī)生制度通常有兩條路徑，一種方式依靠行政化手段確立（強(qiáng)制規(guī)定和強(qiáng)制實施），但是基于中國的現(xiàn)實，其路不通，即會引發(fā)社會公眾的不滿。所以，必須要依靠另一條有中國特色的路徑，即家庭醫(yī)生制度建立起有序有效的服務(wù)體系和權(quán)益交換體系來實現(xiàn)目標(biāo)，不僅為公眾提供針對性、有效性和個性化服務(wù)，而且還提供那些只有簽約病人才能享有的權(quán)益性服務(wù)。如家庭醫(yī)生對其在轄區(qū)內(nèi)固定的服務(wù)人群提供個性化的針對性的服務(wù)包括綠色通道式的轉(zhuǎn)診服務(wù)、根據(jù)公眾需要開藥以及通過構(gòu)建的協(xié)調(diào)服務(wù)聯(lián)盟體系提供特色的醫(yī)療服務(wù)，以提升服務(wù)的價值。而其價值和效用的提高會反過來增強(qiáng)轄區(qū)人群對家庭醫(yī)生的依從性和依賴性，進(jìn)而可以建立起長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而引導(dǎo)形成事實上的定點醫(yī)療和社區(qū)首診，乃至分級診療和綠色轉(zhuǎn)診。

3、按照明確的目標(biāo)導(dǎo)向形式依靠醫(yī)保的簽約服務(wù)費構(gòu)建一種有效的激勵機(jī)制

家庭醫(yī)生制的四個目標(biāo)功能之間是相互關(guān)聯(lián)和相互依賴的，如圖1所示，只有家庭醫(yī)生提供的健康管理服務(wù)對公眾而言具有足夠高的價值，家庭醫(yī)生和公眾或患者之間存在維系長期穩(wěn)定的服務(wù)和信任關(guān)系，而這種穩(wěn)定的信任關(guān)系才能促進(jìn)公眾逐漸形成定點醫(yī)療和社區(qū)首診的行為習(xí)慣。同樣，社區(qū)首診一方面會促進(jìn)分級診療乃至綠色轉(zhuǎn)診的發(fā)展，而轉(zhuǎn)診服務(wù)則顯著提升家庭醫(yī)生對公眾健康服務(wù)的價值水平，無疑會增加其對公眾的吸引力。另一方面，社區(qū)首診會有助于強(qiáng)化防治結(jié)合的程度，以提高家庭醫(yī)生對公眾健康管理水平，這也會增強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)的價值。于是，家庭醫(yī)生服務(wù)價值提升又進(jìn)一步增加公眾與家庭醫(yī)生之間的契約信任關(guān)系的穩(wěn)定，從而鞏固了定點醫(yī)療，因此，一種良性的自我發(fā)展循環(huán)就形成了。

過去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生培訓(xùn)常常無效以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招不到人才，始終培養(yǎng)不出合格的家庭醫(yī)生，其關(guān)鍵是家庭醫(yī)生的職業(yè)吸引力和從業(yè)激勵不足。解決家庭醫(yī)生激勵不足問題的非常重要的一點是要通過向家庭醫(yī)生支付簽約服務(wù)費的方式和醫(yī)保制度聯(lián)系起來。如長寧試點的一個重點就是把家庭醫(yī)生所服務(wù)的社區(qū)的醫(yī)保費用拿出一部分以簽約服務(wù)費的方式補(bǔ)貼給家庭醫(yī)生，期望此項改革之后一個家庭醫(yī)生的年收入達(dá)到比較高的水平。如果可以達(dá)到這樣的激勵水平，更好水平的醫(yī)生就有動力到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)去工作，改變過去吸引力不夠的狀態(tài)。這也是解決家庭醫(yī)生激勵制度最根本的方法。

三、完善家庭醫(yī)生制度尚需進(jìn)一步應(yīng)對的幾個重點微觀問題

1、家庭醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)團(tuán)隊的責(zé)任邊界劃分問題

建立以家庭醫(yī)生為核心的新型全科服務(wù)團(tuán)隊，理順團(tuán)隊內(nèi)各成員的職責(zé)分工與協(xié)作關(guān)系：全科團(tuán)隊長是全科團(tuán)隊的總協(xié)調(diào)者與管理者；家庭醫(yī)生是居民健康的主要服務(wù)者，同時還是健康信息的管理者、健康知識的傳播者、健康生活與行為的干預(yù)者及健康轉(zhuǎn)介服務(wù)的指引者；公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士是家庭醫(yī)生的工作助手與健康信息收集者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各個系統(tǒng)之間既有分工又要有合作，因此，通過發(fā)揮各系統(tǒng)對全科服務(wù)團(tuán)隊的協(xié)同與支持作用，形成對全科團(tuán)隊和家庭醫(yī)生工作強(qiáng)有力的支持。中心管理系統(tǒng)尤其是質(zhì)控部門是中心業(yè)務(wù)工作的總協(xié)調(diào)和綜合管理部門，不僅承擔(dān)日常質(zhì)控管理工作，還承擔(dān)中心內(nèi)部和中心外部對全科服務(wù)團(tuán)隊及家庭醫(yī)生的支持與協(xié)調(diào)工作。

2、家庭醫(yī)生服務(wù)包的界定問題

家庭醫(yī)生制服務(wù)包的確定不是重新設(shè)立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，而是在已經(jīng)確立的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和基本醫(yī)療服務(wù)中選擇適合家庭醫(yī)生及其工作團(tuán)隊開展的服務(wù)，納入服務(wù)包。為使家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士更好地合作與協(xié)調(diào)，更有針對性、更有效地提供服務(wù)，有必要制定家庭醫(yī)生制服務(wù)包，從而明確家庭醫(yī)生制服務(wù)的項目、各項工作主要由誰完成、在什么地點完成等，為開展服務(wù)提供指導(dǎo)。同時，在成本核算的基礎(chǔ)上測算家庭醫(yī)生制服務(wù)包的經(jīng)費投入，有助于保障家庭醫(yī)生制的實施。

3、建立有效的服務(wù)考核體系問題

現(xiàn)有的服務(wù)模式打破了原有的“一周5天，每天8小時”的服務(wù)模式，將目標(biāo)式服務(wù)、公益式服務(wù)、居民需求服務(wù)放在了首位，如何構(gòu)建量化考核指標(biāo)，合理評價家庭醫(yī)生的工作成效顯得尤為突出。因而，應(yīng)加快評價指標(biāo)體系的開發(fā)，完善過去以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度為主的考核機(jī)制，增加家庭醫(yī)生社區(qū)服務(wù)的考核比重，增加“守健康”和“守費用”的考核內(nèi)容。除了家庭醫(yī)生之外，其他輔助人員和管理人員如何激勵的問題也迫切需要進(jìn)行探討。

4、家庭醫(yī)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變問題

家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新涉及許多方面，其中最重要的是服務(wù)體系、服務(wù)技能和服務(wù)方式“三位一體”的創(chuàng)新。一是服務(wù)體系方面，長寧區(qū)要充分利用區(qū)內(nèi)已經(jīng)搭建的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系，進(jìn)一步做好服務(wù)對象的簽約工作。二是服務(wù)技能方面，提升家庭責(zé)任醫(yī)生的全科服務(wù)技能，控制健康風(fēng)險因素，實施個性化健康教育；提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，輔助臨床決策；實現(xiàn)全程健康信息管理，借助家庭責(zé)任醫(yī)生支持系統(tǒng)為簽約對象提供全方位的服務(wù)。三是服務(wù)方式上，轉(zhuǎn)變以往被動的“坐堂待診”的模式，積極主動地深入社區(qū)和家庭去為居民提供個體化、連續(xù)性、綜合性的健康管理服務(wù)，通過服務(wù)質(zhì)量和滿意度來促使醫(yī)生與患者之間建立起一種親密的互動與伙伴關(guān)系。

（課題組首席專家梁鴻教授，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院）

課題組供稿