自2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（俗稱新醫(yī)改）以來，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)按照“?；?、廣覆蓋、多層次、可持續(xù)”的原則有了很大推進(jìn)。覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的框架初步形成，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)發(fā)展迅猛，取得了顯著成績。
統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，城鎮(zhèn)從業(yè)人員參保已達(dá)2.5億，城鎮(zhèn)居民參保已達(dá)2.16億，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)8.3億，享受以上三項(xiàng)基本醫(yī)療保障體系的人數(shù)已超過12.9億，基本醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。同時(shí)，醫(yī)療保障水平逐漸提高，政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例不斷提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例達(dá)75%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例也從40%左右提高到60%-70%，新農(nóng)合從50%提高到60%-70%。
課題自立項(xiàng)以來，課題組成員即對我國醫(yī)療保障體系開展了系統(tǒng)而深入的研究，取得了一些初步研究成果。現(xiàn)就課題組研究的主要發(fā)現(xiàn)歸納如下。
一、我國醫(yī)療保障制度改革面臨的困難
1、 支付制度的改革沒有注重市場機(jī)制的發(fā)揮
關(guān)于醫(yī)療保障制度改革，政府的主導(dǎo)十分重要，但不是以政府的行政化方式大包大攬加以解決。醫(yī)保制度對醫(yī)療服務(wù)行為的控制應(yīng)通過市場機(jī)制的作用來實(shí)現(xiàn)。在完善醫(yī)療保障制度中，國際上強(qiáng)調(diào)采用醫(yī)保的利益導(dǎo)向機(jī)制與調(diào)節(jié)手段，如大戶談判地位、經(jīng)濟(jì)杠桿的作用以及支付方式的改革等，其本質(zhì)都是依靠市場機(jī)制來發(fā)揮作用，但在中國現(xiàn)行的醫(yī)保改革中并未真正對這些體制機(jī)制性問題進(jìn)行探索，而是依賴簡單的行政化推動(dòng)。另一方面，過去強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障制度改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為的引導(dǎo)，但沒有明確一點(diǎn)，即行為之所以扭曲是因?yàn)檠a(bǔ)償機(jī)制扭曲，而補(bǔ)償機(jī)制扭曲是因?yàn)閮r(jià)格體系扭曲，所以，支付制度改革不能夠建立在一個(gè)合理和相對科學(xué)的價(jià)格體系之上的話，那么改革最終都是要失敗的。我們現(xiàn)在對價(jià)格機(jī)制只是通過簡單的降價(jià)的方式進(jìn)行調(diào)整，而沒有對整個(gè)的價(jià)格體系進(jìn)行設(shè)計(jì)。
2、 醫(yī)療制度的改革陷入到“為改革而改革”的誤區(qū)中
中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)自上而下的推進(jìn)過程，各地根據(jù)國家醫(yī)改的要求結(jié)合本地實(shí)際探索適合本地實(shí)際的改革路徑，這固然是合理的。但在實(shí)踐中，往往陷入簡單化傾向，將中央和上級的改革要求變?yōu)楹唵蔚男姓噶睿瑥亩萑胍环N“為改革而改革”的誤區(qū)。
在醫(yī)保改革中，很多地區(qū)探索所謂的以按人頭預(yù)付模式。事實(shí)上，由于缺乏有序有效的服務(wù)體系，長期穩(wěn)定的服務(wù)沒有建立起來，有專家稱“現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)連人頭都網(wǎng)不住，都是自由就診，怎么可能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭預(yù)付？”于是，按人頭預(yù)付模式就演變?yōu)楹唵蔚目傤~包干。再如門診統(tǒng)籌問題，從醫(yī)療保障制度來說，應(yīng)該可以保風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際操作上往往變成了撒胡椒面現(xiàn)象。很多地方（95%以上地區(qū)的門診統(tǒng)籌在設(shè)計(jì)上沒有起付線，只有封頂線，封頂大概在200-300元左右）。醫(yī)療保險(xiǎn)是用來分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的，依靠的是“聚沙成塔”，而現(xiàn)在實(shí)際上是把塔都拆掉，都成了沙或“撒胡椒面”，于是“保風(fēng)險(xiǎn)”的作用不能發(fā)揮。政策設(shè)計(jì)是為了人人享有醫(yī)療保障，強(qiáng)調(diào)的是實(shí)現(xiàn)人人享有相同的機(jī)會(huì)和權(quán)益，而實(shí)際操作中把政策目標(biāo)誤解為人人享受相同的保障。結(jié)果，雖然人人享有了，但并未真正起到減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。
3、 醫(yī)療保障制度“碎片化、凌亂化”
中國多層次醫(yī)保制度是由中國國情和發(fā)展現(xiàn)階段所決定的，但由于部門割裂導(dǎo)致了多層次保障的碎片化、凌亂化問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度不統(tǒng)一、管理不統(tǒng)一、服務(wù)不統(tǒng)一、籌資不統(tǒng)一以及保障不統(tǒng)一等方面。當(dāng)前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居保制度的分離，導(dǎo)致重復(fù)參保現(xiàn)象存在以及醫(yī)?；鸬牧魇В鐦O少數(shù)居民的重復(fù)參保與重復(fù)報(bào)銷造成醫(yī)療服務(wù)重復(fù)利用和資源浪費(fèi)問題。同時(shí)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間存在著巨大差異，制度之間的不公平性非常明顯。新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資主要靠個(gè)人籌資和政府財(cái)政補(bǔ)貼，通過擴(kuò)大籌資規(guī)模來提高保障程度將面臨巨大壓力和挑戰(zhàn)。而醫(yī)保制度的碎片化不僅會(huì)阻礙中國醫(yī)保制度完善的過程，而且會(huì)影響全社會(huì)的公平性以及“人人享有基本醫(yī)療”戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
4、 有序和有效的服務(wù)體系尚未建立
國際經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)完善的醫(yī)保制度必需依賴于一個(gè)有序有效的服務(wù)體系。但在我國，有效有序的服務(wù)體系始終未建立起來。過去，雖有三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，但實(shí)際上，這是一種按照居民身份強(qiáng)行配置的不公平的醫(yī)療服務(wù)分配方式。如省級單位定點(diǎn)省級醫(yī)院，市級單位定點(diǎn)市級醫(yī)院，而普通居民定點(diǎn)街道和社區(qū)醫(yī)院。改革之后，很多地區(qū)實(shí)行醫(yī)保一卡通，患者可以隨意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就醫(yī)，以確保每個(gè)人公平地享有醫(yī)療服務(wù)權(quán)益。但這一措施打亂了有序有效的服務(wù)秩序。另外，近年雖一直強(qiáng)調(diào)基層，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，以試圖解決這一問題，但是這些政策的目標(biāo)并不清楚，也沒有取得明顯效果。
雖然社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)在逐年增長，但是另一方面二、三級醫(yī)院的增長速度更加明顯。這固然有居民醫(yī)療保障與服務(wù)完善等積極方面的因素，但也存在著誘導(dǎo)需求的問題。如醫(yī)療資源的重復(fù)利用問題（病人主動(dòng)增加服務(wù)：有的患者先到三級醫(yī)院去就診，然后到社區(qū)醫(yī)院去配藥，事實(shí)上是把一次服務(wù)利用分拆成兩次。另一種，醫(yī)生有意的分割行為，在醫(yī)保次均費(fèi)用的控制下，醫(yī)生通過少配藥，一次檢查一次配藥等手段導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)單元的分割以及醫(yī)療資源的重復(fù)利用。）
由于當(dāng)前有效率的服務(wù)體系也沒有建立起來，社區(qū)首診、分級診療的概念還非常模糊?？傮w來說，究其原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，沒有把建立有序有效的服務(wù)體系作為一個(gè)重要目標(biāo)，即如何建立有序有效的服務(wù)體系，以解決定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療和防治結(jié)合的問題為核心。同時(shí)，在實(shí)現(xiàn)建立有序有效服務(wù)體系的目標(biāo)理念與路徑上也存在模糊認(rèn)識(shí)。
5、 醫(yī)保監(jiān)管體系非常薄弱。
受制于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，醫(yī)保基金是十分有限的，而有限的資金因?yàn)楸O(jiān)管不力導(dǎo)致了極大的浪費(fèi)。隨著城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹨?guī)模不斷增大，醫(yī)?；鸬闹Ц讹L(fēng)險(xiǎn)在不斷加大，一些違法、違規(guī)、違理（不合理）醫(yī)療服務(wù)行為表現(xiàn)突出。違法行為的主要表現(xiàn)是欺詐騙保。保險(xiǎn)是一項(xiàng)金融服務(wù)，本身存在欺詐問題，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)較其他社會(huì)保險(xiǎn)更高，既要面對醫(yī)療服務(wù)提供方的騙保問題（如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療帳目等），也要面對醫(yī)療保險(xiǎn)需求方的騙保問題（如偽造單據(jù)報(bào)銷、騙取醫(yī)保藥品販賣等），而且還要應(yīng)對更為復(fù)雜的供需雙方合謀騙保等問題。違規(guī)行為包括違反醫(yī)保規(guī)定和違反與醫(yī)保費(fèi)用支付相關(guān)的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門規(guī)定。前者表現(xiàn)為未經(jīng)醫(yī)保批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)、未核驗(yàn)醫(yī)保憑證、未按醫(yī)保支付范圍或未按醫(yī)保規(guī)定的支付比例、以及未按醫(yī)保其他規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；后者表現(xiàn)為違反衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門行政許可范圍、違反處方用藥等醫(yī)政規(guī)定、違反物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。違理（不合理）行為包括違反醫(yī)療常理的過度醫(yī)療和限制醫(yī)療等損害醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的行為。過度醫(yī)療行為表現(xiàn)為小病大治，濫用抗生素和輸液、重復(fù)用藥、套餐式檢查、超指征住院等；限制性醫(yī)療行為表現(xiàn)為限量配藥、限制住院天數(shù)、讓病人自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用等。
二、應(yīng)對策略與政策建議
1、 積極有效地發(fā)揮市場機(jī)制
中國醫(yī)保制度改革是在政府主導(dǎo)下以社會(huì)化作為基礎(chǔ)，市場調(diào)節(jié)為輔的過程。
首先，要實(shí)現(xiàn)從“按服務(wù)需求分配資源”向“按資源分配服務(wù)”的轉(zhuǎn)變。中國是一個(gè)發(fā)展中國家，卻承擔(dān)了中等發(fā)達(dá)國家的健康水平的任務(wù)。如果還按照過去那樣以服務(wù)需求分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，則一定會(huì)加劇醫(yī)療服務(wù)的不公平性。因此，必須按照以資源分配醫(yī)療服務(wù)的原則，醫(yī)保改革要從目前注重從費(fèi)用控制向保障參保人的基本權(quán)益的轉(zhuǎn)變，即以有限的資源出發(fā)考慮如何公平分配醫(yī)療服務(wù)。
其次，注重和發(fā)揮醫(yī)保的前置作用。目前新建醫(yī)院規(guī)劃和規(guī)模是由衛(wèi)生部門決定的，這不利于醫(yī)?？刭M(fèi)與監(jiān)管。應(yīng)該采取醫(yī)保先參與的前置措施，要轉(zhuǎn)變過去那種“根據(jù)現(xiàn)有資金確定保障程度”的理念，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展很快，但因籌資能力有限使得保障與服務(wù)需求間的矛盾越來越嚴(yán)重。而醫(yī)療市場是醫(yī)生兩權(quán)合一的壟斷，只要有醫(yī)療資源就一定能提供服務(wù)，而提供服務(wù)就需要消耗醫(yī)保資源。因此，服務(wù)供給規(guī)模和水平在很大程度上決定了醫(yī)保資源的需求量。醫(yī)保改革應(yīng)當(dāng)在資源有限的情況下，根據(jù)有限的資源來規(guī)劃和分配這些資源，即要由醫(yī)保先來判斷有沒有支付能力。
再次，加強(qiáng)醫(yī)保大戶談判地位與作用，通過集團(tuán)購買的方式來平衡醫(yī)療服務(wù)的供給與需求，以實(shí)現(xiàn)資源配置的最優(yōu)化。此外，還需要加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度的改革，其目的是使得外部的沖突內(nèi)部化，從而保證實(shí)現(xiàn)政策所期望的行為轉(zhuǎn)變的目標(biāo)。
最后，合理價(jià)格體系的培育至關(guān)重要。合理的價(jià)格體系不僅包括藥品定價(jià)問題，還涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格問題。其中，特別需要強(qiáng)調(diào)的是公立醫(yī)院改革及其醫(yī)藥分開。取消醫(yī)院的藥品加成，一定要處理好如何提高醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)的問題，有步驟有計(jì)劃和有目標(biāo)地逐步實(shí)現(xiàn)價(jià)格的合理調(diào)整和理性回歸。
2、 醫(yī)保支付制度改革應(yīng)該根據(jù)客觀的條件和實(shí)際的情況來漸進(jìn)推行
醫(yī)保支付制度改革不能為改革而改革。未來的支付制度改革首先進(jìn)行兩個(gè)方式的改革：一個(gè)是要推行混合型改革，哪一個(gè)方式有效就采取哪一個(gè)。第二個(gè)是應(yīng)對社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異和老百姓收入的差異和需求多樣性，結(jié)合臨床路徑的設(shè)計(jì)，實(shí)行醫(yī)保制度分類分點(diǎn)支付的改革，要確定ABCD四大類，A類醫(yī)保全額報(bào)銷，B類實(shí)行共付制，C類實(shí)行定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，D類全部自費(fèi)。這樣可以把供給的產(chǎn)品和承受能力與需求實(shí)現(xiàn)自由選擇。（比如，高血壓可以有A菜單全報(bào)，B菜單共付，C菜單我定額補(bǔ)助，D菜單全部自付，而打破現(xiàn)在要么報(bào)，要么不報(bào)，但是診療存在多樣性、差異性，導(dǎo)致向高看齊的問題。）其次，實(shí)行醫(yī)保契約化管理。根據(jù)醫(yī)保契約化管理的合同進(jìn)行醫(yī)保的支付兌現(xiàn)，按照有率可循、循則有責(zé)的原則，即遵循醫(yī)保簽約化管理高低來支付，100%遵循的100%支付，遵循契約管理率在50%以下的，則拒絕支付。
3、 解決制度的碎片化、凌亂化問題
解決制度碎片化問題的關(guān)鍵是解決五個(gè)統(tǒng)一問題。第一個(gè)是要實(shí)現(xiàn)制度和保障的逐步統(tǒng)一。要城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小差距，將統(tǒng)一和整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居保是按照居民的身份屬性進(jìn)行劃分歸類的，但隨著中國城市化，這種身份屬性將逐漸模糊，二者合并既符合發(fā)展的實(shí)際，也有助于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民保障的統(tǒng)一。第二要改變籌資方式，由個(gè)人籌資轉(zhuǎn)向?yàn)榧彝セI資，在有可能的基礎(chǔ)上從絕對額轉(zhuǎn)向到按收入比例籌資。第三是醫(yī)療服務(wù)和管理統(tǒng)一。對于不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行整合的過程中需要進(jìn)一步將不同類型居民如城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)提供以及醫(yī)保支付管理等納入統(tǒng)一的系統(tǒng)之中，以提供服務(wù)和管理效率。此外，對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物采購也逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一采購，如選擇一定數(shù)量的藥物指定某些國有企業(yè)生產(chǎn)，由政府監(jiān)管質(zhì)量，對于這些藥物實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)保買單，從而達(dá)到用最經(jīng)濟(jì)最有效最適宜的藥物，既保障老百姓的權(quán)益。
4、 將家庭醫(yī)生制度作為醫(yī)療保障制度改革的基礎(chǔ)
建立有效有序的服務(wù)體系有兩條路徑，一種方式依靠行政化手段確立（強(qiáng)制規(guī)定和強(qiáng)制實(shí)施），但是基于中國現(xiàn)實(shí)，其路不通，即會(huì)引發(fā)社會(huì)公眾的不滿。所以，必須要依靠另一條路徑，即家庭醫(yī)生制度建立起有序有效的服務(wù)體系來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，為公眾提供針對性、有效性和個(gè)性化服務(wù)。通過家庭醫(yī)生對其在轄區(qū)內(nèi)固定的服務(wù)人群提供個(gè)性化的針對性的服務(wù)，以提升服務(wù)的價(jià)值。而其價(jià)值和效用的提高會(huì)反過來增強(qiáng)轄區(qū)人群對家庭醫(yī)生的依從性和依賴性，進(jìn)而可以建立起長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而引導(dǎo)形成事實(shí)上的定點(diǎn)醫(yī)療和社區(qū)首診，乃至分級診療和綠色轉(zhuǎn)診。然而，要鼓勵(lì)家庭醫(yī)生創(chuàng)造有價(jià)值的服務(wù)，需要醫(yī)保支付方式改革和家庭醫(yī)生制度相結(jié)合，實(shí)行醫(yī)保簽約服務(wù)費(fèi)以提高家庭醫(yī)生的收入水平和家庭醫(yī)生自身的價(jià)值。此外，醫(yī)療保障制度的建設(shè)還有賴于公立醫(yī)院的支撐、全科團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支撐以及信息化的支持等。
5、 加強(qiáng)監(jiān)管的對策
首先分幾步走實(shí)現(xiàn)管辦分離，先把各地各級“醫(yī)保辦”做實(shí)，做強(qiáng)，之后建立管辦分離的系統(tǒng)，另外還要加強(qiáng)醫(yī)保和醫(yī)院之間的信息化應(yīng)用，加強(qiáng)過程監(jiān)控。其次，迫切需要建立一個(gè)專業(yè)化職業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍。此外，堅(jiān)持內(nèi)部監(jiān)管與外部監(jiān)管并重。內(nèi)部監(jiān)管主要是由政府所主導(dǎo)的與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的機(jī)構(gòu)的職責(zé)，這些機(jī)構(gòu)包括醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)技術(shù)監(jiān)管，醫(yī)?；鸱矫娴谋O(jiān)管。而外部監(jiān)管則主要包括社會(huì)組織、媒體、公眾等的舉報(bào)、投訴以及報(bào)道。內(nèi)部監(jiān)管應(yīng)特別重視外部監(jiān)管所提供的信息和線索，做到及時(shí)立案與查處。鼓勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間展開同行業(yè)的良性競爭，只要是有助于醫(yī)保監(jiān)管目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的手段和技術(shù)都應(yīng)該加以重視和鼓勵(lì)。
（課題組首席專家梁鴻教授，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院）
課題組供稿
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