從“疾病治療”到“健康維持”：老齡化社會(huì)健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)型

房莉杰2011年12月14日10:04來(lái)源：中國(guó)社會(huì)科學(xué)報(bào)

　　醫(yī)改的最終目標(biāo)不應(yīng)僅是解決治療領(lǐng)域的具體問(wèn)題，更應(yīng)致力于健康服務(wù)模式的整體轉(zhuǎn)型，即從過(guò)去的“疾病治療”模式向“健康維持”模式轉(zhuǎn)變。

　　我國(guó)已于2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)，且老齡化程度正在快速加深。這一人口結(jié)構(gòu)的變化必然對(duì)社會(huì)產(chǎn)生深刻影響，對(duì)健康服務(wù)體系的影響尤為突出。

　　人口結(jié)構(gòu)老齡化致醫(yī)療消費(fèi)劇增

　　從結(jié)構(gòu)上看，健康服務(wù)資源要根據(jù)人口結(jié)構(gòu)的變化作出調(diào)整，更多的資源應(yīng)用于滿足老年人的需求；從數(shù)量上看，由于老年人對(duì)健康服務(wù)的需求較大，所以健康服務(wù)資源的投入量要大大增加。

　　人口結(jié)構(gòu)老齡化給健康服務(wù)體系帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，有可能會(huì)進(jìn)一步影響到整個(gè)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。老齡化的到來(lái)意味著能夠創(chuàng)造直接生產(chǎn)價(jià)值的人口比例減少，單純消費(fèi)社會(huì)資源的人口比例增加，使得社會(huì)資源分配壓力劇增。而對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，最主要的消費(fèi)當(dāng)屬醫(yī)療消費(fèi)，因而導(dǎo)致大部分本可用于社會(huì)經(jīng)濟(jì)建設(shè)與發(fā)展的經(jīng)濟(jì)資源不得不用于醫(yī)療服務(wù)。也就是說(shuō)，在一個(gè)老齡化社會(huì)，有可能因?yàn)槔夏耆酸t(yī)療消費(fèi)的龐大支出，影響社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。從全球范圍看，20世紀(jì)80年代以來(lái)，進(jìn)入老齡化的發(fā)達(dá)國(guó)家無(wú)不把“控制醫(yī)療費(fèi)用”作為衛(wèi)生改革的核心。

　　由此可以看出，老齡化社會(huì)對(duì)健康服務(wù)體系的要求主要體現(xiàn)在下述兩個(gè)方面：一是在“以人為本”的發(fā)展觀下，健康服務(wù)要滿足日益增加的老年人的健康需求；二是對(duì)社會(huì)成員健康需求的滿足不能以犧牲經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展為代價(jià)，即要充分提高健康服務(wù)資源使用的針對(duì)性和效率。

　　提到“滿足需求”，人們的第一反應(yīng)往往是大量的資源投入，這與“費(fèi)用控制”是矛盾的。縱觀發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生改革，其中有很多“顧此失彼”的失敗教訓(xùn)，也有將兩者兼顧的成功實(shí)踐。已有經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)表明，影響健康服務(wù)體系和整個(gè)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的并不是老齡化本身，而是采取怎樣的應(yīng)對(duì)措施。在這方面，日本經(jīng)驗(yàn)堪稱典范。

　　日本經(jīng)驗(yàn)：公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)向預(yù)防保健和護(hù)理

　　日本在1970年進(jìn)入老齡化社會(huì)，目前，日本60歲以上人口比例已接近30%，是世界上老齡化程度最嚴(yán)重的國(guó)家之一。在如此沉重的老齡化壓力下，日本及時(shí)調(diào)整了健康服務(wù)模式，其改革主要集中在以下兩個(gè)方面。

　　一是注重預(yù)防保健。日本政府認(rèn)為，中年期的健康維持會(huì)對(duì)老年的健康產(chǎn)生巨大影響，因此將應(yīng)對(duì)生活習(xí)慣病的綜合對(duì)策作為重點(diǎn)干預(yù)手段，主張公共衛(wèi)生的重點(diǎn)不再是具體疾病的預(yù)防，而是對(duì)不良生活習(xí)慣的干預(yù)。之后，這一觀念逐步強(qiáng)化，并于2008年開(kāi)始引入由醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)實(shí)施的體檢及保健指導(dǎo)制度。這種針對(duì)生活習(xí)慣病的綜合干預(yù)，短期效果不一定十分顯著，但是從中長(zhǎng)期來(lái)看會(huì)成為延長(zhǎng)健康壽命、減少醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵手段，正所謂“控制衛(wèi)生費(fèi)用的最有效方法是保持大眾健康”。

　　二是強(qiáng)調(diào)護(hù)理。日本曾出現(xiàn)過(guò)“并非需要治療僅因需要接受照顧而住院”的現(xiàn)象，被稱為“社會(huì)性住院”，這一現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用激增。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，日本一方面集中建設(shè)了一批與居家養(yǎng)老相配套的社會(huì)性護(hù)理服務(wù)設(shè)施，增加家庭服務(wù)員數(shù)量，實(shí)現(xiàn)“老年醫(yī)療模式”向“護(hù)理模式”的轉(zhuǎn)型；另一方面開(kāi)始實(shí)施針對(duì)老年照顧的“護(hù)理保險(xiǎn)制度”，以保險(xiǎn)的形式解決老年人長(zhǎng)期照護(hù)的籌資問(wèn)題。這樣老年人對(duì)醫(yī)院住院服務(wù)的利用大大減少，衛(wèi)生費(fèi)用也得到了有效控制。

　　正是因?yàn)閷?shí)施了上述改革，日本在快速老齡化和老齡化程度非常高的雙重壓力下，人口各項(xiàng)健康指標(biāo)均居于全球首位，而且衛(wèi)生費(fèi)用也得到了有效控制。日本的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例以及人均衛(wèi)生費(fèi)用都低于高收入國(guó)家的平均水平。也就是說(shuō)，日本在高度老齡化的社會(huì)背景下，維持了一個(gè)高公平性、高效率和可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生體系。

　　事實(shí)上，日本應(yīng)對(duì)老齡化的衛(wèi)生改革之所以成效卓著，是因?yàn)槠涑浞终J(rèn)識(shí)到了老齡化社會(huì)健康需求的轉(zhuǎn)變。在老齡化社會(huì)到來(lái)之前，人均期望壽命較低，整個(gè)社會(huì)的疾病譜（disease spectrum）基本上是以急性病、外傷、傳染病為主，因此醫(yī)院治療是健康服務(wù)的核心；但是隨著人均期望壽命的延長(zhǎng)，慢性病風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，慢性病在很大程度上與生活習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)大多數(shù)慢性病是不可能完全治愈的，需要長(zhǎng)期治療，這兩個(gè)特點(diǎn)決定了更有效的健康服務(wù)不是疾病治療，而是以改善生活習(xí)慣為核心的慢性病預(yù)防以及對(duì)慢性病患者的病情監(jiān)控。此外，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，隨著生理功能的弱化，失能的發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他人群，因而產(chǎn)生對(duì)中低強(qiáng)度護(hù)理保健服務(wù)以及相關(guān)生活服務(wù)的需求，這類服務(wù)也就是通常所說(shuō)的長(zhǎng)期照護(hù)。因此，日本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及時(shí)調(diào)整了服務(wù)重點(diǎn)，通過(guò)建立包括個(gè)人預(yù)防、醫(yī)院治療、居家護(hù)理等在內(nèi)的適應(yīng)老齡化社會(huì)的醫(yī)療健康服務(wù)體系，取得了令人滿意的成績(jī)。

　　日本的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，盡管老齡化的到來(lái)對(duì)健康方面的財(cái)政支出造成巨大壓力，成本控制和改善服務(wù)兩個(gè)目標(biāo)之間也經(jīng)常存在沖突，但是對(duì)預(yù)防保健和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的投入可以有效減少對(duì)昂貴且不適用的住院服務(wù)的濫用，在更好地滿足了社會(huì)成員健康需求的同時(shí)，反而使衛(wèi)生費(fèi)用獲得了一定程度的控制。

　　中國(guó)：從“坐堂行醫(yī)”到“走向社區(qū)和家庭”

　　進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著“和諧社會(huì)”的提出，我國(guó)各級(jí)政府對(duì)民生事業(yè)日益重視，對(duì)衛(wèi)生的財(cái)政投入逐年加大；但另一方面，健康服務(wù)離社會(huì)大眾的健康需求還是有很大差距，并沒(méi)有根據(jù)老齡化社會(huì)的特點(diǎn)作出針對(duì)性設(shè)計(jì)。

　　首先，就衛(wèi)生籌資來(lái)說(shuō)，盡管我國(guó)已經(jīng)建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)框架，且保障標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，但是現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)都是以“大病補(bǔ)償”為主，而在國(guó)家層面并沒(méi)有建立針對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的財(cái)政投入機(jī)制，全國(guó)大部分地區(qū)都沒(méi)有這方面的財(cái)政投入。這不僅不能滿足老年人的健康需求，還會(huì)鼓勵(lì)相對(duì)昂貴的住院服務(wù)過(guò)度使用。因此可以預(yù)見(jiàn)，隨著老齡化程度的加深，未來(lái)住院費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用必然大幅上升，對(duì)健康服務(wù)體系的可持續(xù)性構(gòu)成威脅。

　　其次，目前健康服務(wù)的提供方式也不適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化。盡管衛(wèi)生部將“公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”作為醫(yī)改重點(diǎn)之一，也開(kāi)始采取財(cái)政購(gòu)買公共服務(wù)的方式解決籌資問(wèn)題，但是從我們調(diào)查的情況看，在服務(wù)方式上并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性突破。公共衛(wèi)生是一項(xiàng)純公共產(chǎn)品，它與醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品屬性不同，后者是公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品摻雜在一起。但是，目前基本公共衛(wèi)生服務(wù)仍是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村醫(yī)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）提供，提供方式仍是“坐堂行醫(yī)”的被動(dòng)方式，這種方式更適用于面向“病人”的“治療”，而不適用于面向“所有人群”的“預(yù)防保健”。諸如健康體檢、健康教育、健康咨詢等主要的預(yù)防保健服務(wù)，都沒(méi)有引起足夠重視，也沒(méi)有探索出恰當(dāng)、有效的服務(wù)方式。

　　再次，在老年人長(zhǎng)期照護(hù)方面，盡管目前已經(jīng)提出“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的發(fā)展方針，但是具體的制度框架并沒(méi)有建立，各地的實(shí)踐也缺乏針對(duì)性，無(wú)論是籌資還是服務(wù)規(guī)范性，基本都是空白。

　　由此可見(jiàn)，我國(guó)的健康服務(wù)體系并不能滿足老年人絕大部分健康需求，在促進(jìn)全民健康水平提高方面是非常有限的；另外，在現(xiàn)有資源投入機(jī)制和投入重點(diǎn)背景下，對(duì)治療服務(wù)尤其是住院服務(wù)的使用正在迅速增加，在我國(guó)“未富先老”的背景下，會(huì)進(jìn)一步將財(cái)政拖垮，這樣的健康服務(wù)體系明顯是不可持續(xù)的。

　　在對(duì)日本經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)問(wèn)題進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為，我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生改革的核心應(yīng)該是對(duì)健康服務(wù)模式作出根本性調(diào)整?！翱床≠F、看病難”只是治療領(lǐng)域的突出問(wèn)題，而老齡化社會(huì)所急需的醫(yī)療保健服務(wù)、護(hù)理服務(wù)以及由此帶來(lái)的財(cái)政壓力將是中國(guó)社會(huì)面對(duì)的嚴(yán)峻問(wèn)題。因此，醫(yī)改的最終目標(biāo)不應(yīng)僅是解決治療領(lǐng)域的具體問(wèn)題，更應(yīng)致力于健康服務(wù)模式的整體轉(zhuǎn)型，即從過(guò)去的“疾病治療”模式向“健康維持”模式轉(zhuǎn)變，在預(yù)防保健、疾病治療、護(hù)理這三個(gè)環(huán)節(jié)中，健康服務(wù)資源的投入重點(diǎn)應(yīng)該由中間環(huán)節(jié)向前后兩個(gè)環(huán)節(jié)移動(dòng)?！敖】稻S持”模式應(yīng)包括以下基本內(nèi)容：健康服務(wù)的對(duì)象由“病人”擴(kuò)展到所有人群，包括健康人群；服務(wù)內(nèi)容也不應(yīng)局限于“治病”，而是更多地給健康人群提供預(yù)防保健服務(wù)，包括健康教育、體檢、健康咨詢等；既然服務(wù)面向全部人群，那么服務(wù)的場(chǎng)所自然也不應(yīng)局限在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，被動(dòng)地提供服務(wù)，而應(yīng)該走向人們生活的“家庭”和“社區(qū)”，提供主動(dòng)服務(wù)。

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